Formulaire à envoyer à laetitia.chardavoine@ac-poitiers.fr jusqu'au 16 septembre 2016
(une candidature par binôme ou trinôme)

ECOLE (nom de l'école et commune)		
Circonscription		
Niveau de la classe		
Effectif prévu		
Nom, prénom de.s l'enseignant.e.s 		
Courriel de l’enseignant (en @ac-poitiers.fr)		
Nom et prénom du directeur ou de la directrice		
Courriel de l’école (en @ac-poitiers.fr) et téléphone		
	05-	
COLLEGE (nom et commune) 		
Classe concernée 		
Effectif prévu		
Enseignant.e.s impliqué.e.s et disciplines respectives		
Courriel de l’enseignant porteur du projet (en @ac-poitiers.fr)		
Nom et prénom du ou de la chef.fe d’établissement		
Courriel du collège (en @ac-poitiers.fr) et téléphone		
	05-	
LYCEE (nom et commune) 		
Classe concernée 		
Effectif prévu		
Enseignant.e.s impliqué.e.s et disciplines respectives		
Courriel de l’enseignant.e porteur.euse du projet (en @ac-poitiers.fr)		
Nom et prénom du ou de la chef.fe d’établissement		
Courriel du lycée (en @ac-poitiers.fr) et téléphone		
	05-	
Quel est le lien entre cette inscription et le projet d'école ou d'établissement ?		
Quelles questions, à ce stade du projet, souhaiteriez-vous poser à l'équipe du projet ?